Il massaggio ayurvedico nella riabilitazione per l’ictus

Segnaliamo un interessante articolo dei primi mesi del 2018 che ulteriormente sostiene la validità ed il prezioso ruolo che la medicina ayurvedica ed il massaggio ayurvedico svolgono come efficace approccio complementare alla medicina convenzionale in situazioni anche gravi che sono purtroppo molto frequenti ed attuali.

L’articolo, pubblicato da JAIM (Journal of Ayurveda and Integrative Medicine) nel 2018 e co-pubblicato da Elsevier tratta del positivo ruolo del massaggio ayurvedico nella grave situazione della riabilitazione post-ictus. Lo studio clinico rappresenta uno dei pochi modelli prospettici che valuta gli aspetti di utilità del massaggio ayurvedico inserito nella pratica di riabilitazione standard post-stroke in confronto alla sola riabilitazione standard.

E’ un dato poco conosciuto che lo stroke (ictus) emorragico rappresenta nel mondo ed anche in Italia un problema di dimensioni maggiori rispetto a quello che si potrebbe pensare e che dovrebbe fare riflettere sull’importanza della prevenzione.

Come dato orientativo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato che l’ictus ha causato nel 2004 circa 5, 7 milioni di morti, rappresentando il 9, 7% dei decessi nel mondo.

L’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di disabilità dell’adulto in Europa (Bustamante et al., 2016).

Secondo uno studio recentissimo (2018) pubblicato su The Lancet Neurology [1] l’incidenza dell’ictus ischemico nei giovani adulti (18-50 anni) è aumentata notevolmente. Questi pazienti hanno una lunga aspettativa di vita dopo l’ictus, e i costi dell’assistenza a lungo termine pongono enormi problemi ai sistemi di assistenza sanitaria.

Gli studi epidemiologici indicano una ampia variabilità del numero di ictus in proporzione alla popolazione e a causa di reali differenze di incidenza di ictus tra diversi Paesi e regioni.

In generale i tassi più alti di incidenza di ictus si registrano nell’Est e nel Nord Europa (Croazia, Estonia, Lituania, Svezia) mentre alcuni dei tassi più bassi si riscontrano invece nei Paesi dell’Ovest e del Sud Europa come Francia, Italia, Spagna, Svezia e Regno Unito (European Registers of Stroke project); sono tuttavia possibili anche differenze intra-nazionali.

Le spiegazioni di questa ampia variabilità di incidenza sono da identificare in diversi fattori di rischio (ad es. l’alta pressione sanguigna o il colesterolo, il fumo, la dieta, l’alcool, l’esercizio fisico), in diversi fattori socioeconomici e ambientali (inquinamento atmosferico, deprivazione), ma anche negli standard e nell’accesso alle cure sanitarie. Da tutti questi fattori dipendono anche il controllo dei fattori di rischio, l’assistenza della fase acuta e la cura a lungo termine.

Quando non fatale l’ictus determina una situazione molto complessa di gestione del paziente che necessita di una eventuale riabilitazione e di ulteriore prevenzione secondaria.

Le purtroppo note limitazioni cognitive e locomotorie del paziente post-ictus si traducono in anni di vita persi a causa della disabilità (DALYs lost) a lungo termine determinando costi sanitari di assistenza formale, di assistenza informale, e perdita di produttività. [2]

Ogni anno, 15 milioni di persone in tutto il mondo soffrono di infarto. Quasi sei milioni muoiono e altri cinque milioni rimangono permanentemente disabili.

L’ictus è la seconda causa principale di disabilità, dopo la demenza. La disabilità può includere la perdita della vista e / o del linguaggio, la paralisi e confusione. [3] Lo Stroke determina più del doppio delle morti rispetto all’AIDS. Contrariamente ad un tempo oggi l’ictus colpisce in modo sproporzionato anche gli individui che vivono in paesi a reddito medio alto o con crescente disponibilità di risorse. [4]

Le medicine complementari nel post-stroke [5:12]

Studi anche recenti indicano, nonostante la predominanza dell’uso dei farmaci convenzionali nelle patologie più diffuse, un crescente ricorso nel mondo alle CAM anche in pazienti che regolarmente usufruiscono della medicina convenzionale. L’utilizzo di CAM è stimato tra il 9% e il 65% a livello globale. In Australia, una persona su due usa regolarmente CAM e i consumatori spendono di più denaro nelle CAM rispetto ai farmaci da prescrizione. [5]
Nonostante i rapidi progressi che si sono verificati nell’immediato trattamento dell’ictus negli ultimi 2 decenni, nessun trattamento medico ha dimostrato di essere significativamente efficace durante la successiva fase di recupero dell’ictus. Di conseguenza, i pazienti con ictus e le loro famiglie sono spesso interessati nell’esplorazione della medicina complementare e alternativa (CAM) approcci per il recupero post-ictus; il ricorso alle TCM viene scelto anche per trattare i casi non sensibili ai trattamenti della medicina convenzionale (WM). Ad esempio in Corea circa il 25 % dei pazienti colpiti da ictus si rivolge a medici specialisti della medicina tradizionale così come anche in Cina in cui circa un terzo dei pazienti viene trattato con la medicina tradizionale. [7]. I trattamenti CAM comuni in India sono i massaggi ayurvedici, il ricorso all’erboristeria, la reiki terapia, l’omeopatia, i liquidi per via endovenosa e l’oppio. [9]

Lo studio in breve

Coerentemente con la letteratura indicizzata già esistente sui benefici del massaggio ayurvedico nella riabilitazione anche questo studio indica che in un gruppo di pazienti colpiti da ictus e trattati nella riabilitazione con massaggio ayurvedico oltre alla fisioterapia standard si osservano dei miglioramenti globali riabilitativi rispetto ad un gruppo di pazienti che non ha ricevuto il massaggio ayurvedico associato alla fisioterapia standard.

Per la determinazione obiettiva delle differenze del miglioramento tra i due gruppi di pazienti il disegno dello studio è stato impostato su modello prospettico di controllo dei casi con impostazione di analisi retrospettiva ed è stato condotto in un ospedale di livello terziario in unità di neuro riabilitazione.
Per lo studio sono stati arruolati 52 pazienti sottoposti a riabilitazione intensiva ospedaliera che sono stati seguiti prospetticamente dopo l’ictus; i pazienti sono stati selezionati per ricevere un intervento di riabilitazione standard più massaggio ayurvedico oppure un intervento di sola riabilitazione standard. Dei 52 pazienti arruolati 25 hanno ricevuto la riabilitazione standard più il massaggio ayurvedico mentre 27 solo la riabilitazione standard e sono stati trattati dal 2014 al 2017. Tutti i partecipanti hanno completato il trattamento.
Al basale sono stati presi in considerazione diversi criteri di inclusione come età, genere, punteggio della scala dell’ictus del ministero della salute, presenza e numero di comorbidità, profilo semplice o complesso dei singoli casi.

Tutti i pazienti hanno ricevuto una media di 6 ore settimanali di terapia fisica standard ; il massaggio ayurvedico è stato praticato, sul gruppo selezionato, ogni giorno per 10 sessioni ed è stato seguito da applicazione di vapore.
La misurazione degli effetti dell’intervento ha preso in considerazione il punteggio della scala Brunnstrom di capacità di mobilizzazione della gamba, il punteggio della scala di spasticità secondo la Modified Ashworth Scale (MAS), il tempo per raggiungere la necessità di assistenza minima, il punteggio della Functional Independence Measure (FIM) e la necessità di prescrizione di farmaci antispastici alla dimissione.

I pazienti sono stati classificati come interessati da ictus semplice o complicato sulla base del tipo degli eventi precedenti alla riabilitazione.
Lo studio ha concluso che tutti i pazienti che hanno ricevuto il massaggio ayurvedico (sia colpiti da ictus semplice che complicato) hanno riportato un punteggio MAS inferiore ed un inferiore necessità di farmaci antispastici ed hanno raggiunto prima dei pazienti non trattati la capacità di reggersi in piedi con il minimo aiuto ed inoltre avevano migliorato la capacità di locomozione. Nello studio tutte queste differenze sono risultate significative.

Lo studio globalmente ha concluso che in pazienti in riabilitazione post-ictus con flaccidità muscolare, il massaggio ayurvedico può promuovere la capacità di raggiungimento della posizione eretta con il minimo di assistenza e può portare ad una minore necessità di farmaci antispastici alla dimissione.

Dopo l’ictus acuto, le misure di riabilitazione costituiscono il cardine delle cure in corso. Nelle prime fasi post ictali le manifestazioni cliniche e le disabilità sono determinate dal coinvolgimento predominante del neurone motore superiore (UMN) che concorre nella sindrome alla componente della flaccidità (condizione muscolare ipotonica); di conseguenza i pazienti sono dipendenti dall’aiuto di altri per i movimenti e la locomozione.
Un recente studio conclude che le famiglie di pazienti con emiparesi sensitiva dichiarano oggi normalmente che sia un’opzione auspicabile e preferibile il fatto di occuparsi, con un terapeuta, in ambiente domestico, del loro caro quando questi sia clinicamente stabile ed in grado di rimanere in posizione eretta con il minimo aiuto.[13]

Uno dei limiti degli interventi di riabilitazione è rappresentato dal ritardo del miglioramento dovuto alla flaccidità (ipotonia) degli arti coinvolti; la moderna fisioterapia possiede diverse opzioni per il trattamento dell’ipotonia associata al coinvolgimento del neurone motore superiore (UMN), con benefici apprezzabili quando riemergono i controlli volontari selettivi e la comparsa della spasticità che nelle prime sue fasi può favorire la ripresa della deambulazione. Tra le più note sequele di ictus cerebrale vi è infatti la spasticità, definita come “un disordine motorio caratterizzato da un incremento velocità-dipendente nei riflessi tonici di stiramento (tono muscolare) con riflessi tendinei esagerati, secondari ad una ipereccitabilità del riflesso di stiramento quale componente della sindrome del motoneurone superiore (Lance, 1980).

Già in altri studi precedenti tuttavia era stato osservato che pazienti con ipotonia muscolare post-ictus e trattati con massaggio ayurvedico in tempi brevi dopo l’evento acuto, avevano riguadagnato il tono muscolare più velocemente rispetto a pazienti che non avevano ricevuto il massaggio ayurvedico.

Dopo l’ictus il 30% dei pazienti sviluppa la sindrome del neurone motore superiore ( UMN) [14] e la spasticità, che può verificarsi in qualsiasi momento nel periodo post-ictus [15], compare mediamente entro sei settimane dall’insorgenza dell’ictus in circa il 25% dei pazienti. [16]

La quantità di controllo motorio volontario selettivo recuperato è dipendente dalla posizione della lesione, dalla gravità della lesione e dall’intervento di riabilitazione.

In sintesi la fisiopatologia di base del problema dipende dalla riorganizzazione neuronale irregolare, dopo una lesione cerebrale [17, 18], che comporterebbe l’aumento dell’attività nei muscoli e risposte esagerate dei riflessi alle stimolazioni periferiche. Ciò si verificherebbe a causa della disinibizione dei normali riflessi con facilitazione del verificarsi dei riflessi primitivi. [19, 20].

La spasticità può essere promossa dalla stimolazione dei motoneuroni e dall’aumento della trasmissione tra i neuroni [21] ed è stato osservato che la ripresa della locomozione dopo l’ictus può essere facilitata dalla spasticità; pertanto tutte le modalità che facilitano questo processo, come il massaggio ayurvedico, consentono eventualmente di ridurre la durata della degenza.

In PubMed sono reperibili diversi articoli relativi all’impego delle medicine tradizionali nel trattamento post-ictus. [22, 23]

In India è stimato che il 59, 3% dei pazienti che hanno avuto un ictus, ad un certo momento della cura, consulterà un medico ayurvedico. [24]

Effettuando una ricerca attraverso un motore Web si ritrovano numerose pubblicazioni utilizzando le parole chiave “massaggio ayurvedico ” (Abhyanga) e “emiplegia” (Pakshaghata); tutti gli articoli sono concordi nell’indicare lo squilibrio di Vata come causa dell’ictus [25, 28] ; gli articoli sono generalmente riferiti a studi condotti in centro ayurvedici che non includevano standard allopatici di gestione del paziente. Mediamente in questi studi i pazienti venivano arruolati dopo 4 giorni fino a 2 anni dopo l’esordio e poiché nessuno dei pazienti arruolati ha avuto necessità di cure intensive e critiche nei primi 30 giorni dopo l’ictus si può dedurre che gli ictus mediamente fossero di entità lieve o moderata; solo in due di questi studi è stata utilizzata la radiologia per localizzare il tratto della lesione ed in nessuno studio è stata impiegata la scala di valutazione National Institute Stroke Scale (NIHSS). Un solo studio ha valutato gli effetti di Abhyanga associato a farmaci orali ayurvedici.[26] Tutti gli studi sono stati condotti verso placebo [27] ad eccezione di uno condotto verso gli standard di cura. In nessuno studio la fisioterapia riabilitativa convenzionale è stata impiegata come confronto o parte del trattamento.

Sintesi della visione ayurvedica di Pakshaghatha

In Pakshaghatha (emiplegia), Abhyanga (massaggio con olio) rimuove la Srothorodha (intasamento dei canali) in virtù della sua qualità di Vatahahara swabhava (qualità pacificante) e Prabhava (impercettibile qualità di bio trasformazione delle droghe) dei medicinali usati per l’Abhyanga.

Swedana karma (bagno di vapore) corregge Vathavaigunya (Vata viziato) e promuove Srothosudhi (apre i canali), ristabilendo Doshasamyatha (stato equilibrato di Dosha). Karma Virechana (Purgazione) e Vasthi karma (clistere medicato) che segue l’Abhyanga completa Sodhana (lavaggio/purificazione), che anche con i farmaci dati oralmente, rimuove tutti i fattori che hanno portato a Dhoshavaigunya (Squilibrio di Dosha) che in origine ha causato Srothorodha (blocco o intasamento dei canali) che è alla base della manifestazione della malattia. [29]

Poiché gli oli hanno più componenti per lo studio è stata effettuata un specifica ricerca in Pubmed per individuare pubblicazioni che indicassero una correlazione tra i singoli componenti degli oli utilizzati e l’ictus.

Sintesi del metodo dello studio

Per lo studio sono stati arruolati pazienti ammessi al servizio di neuro-riabilitazione ospedaliero tra gli anni 2014 e 2017; nei pazienti è stata fatta diagnosi clinica e strumentale attraverso risonanza magnetica (MRI) o tomografia computerizzata (TAC); tutti i pazienti riportavano ictus ischemico con conseguente emiplegia. Il massaggio ayurvedico è stato offerto a tutti i pazienti entro un mese dall’insorgenza dell’ictus, valutati in fase Brunnstrom 1, con MAS 0 e che erano interessati a ricevere il trattamento.

Il medico ayurvedico ha determinato Prakriti del paziente basato su Doshaja lakshana (indicatori dosha) secondo Asthanga Hridaya.

Dal gruppo per il massaggio ayurvedico sono stati esclusi pazienti con controindicazioni specifiche (infezione attiva, malnutrizione, disidratazione, stitichezza / diarrea) e nel gruppo che non ha ricevuto il massaggio ayurvedico (controllo) i pazienti avevano caratteristiche simili a quelli del gruppo trattato, tuttavia avevano espresso mancanza di interesse per il massaggio ayurvedico. Nessuno paziente è stato escluso per controindicazioni di Abhyanga.

Come valutazione basale è stato impiegato il punteggio della National Institute Stroke Scale (NIHSS) e tutti i parametri di outcomes sono stati valutati al momento di ricovero in riabilitazione e alla dimissione.

Le settimane necessarie per rimanere in posizione eretta con minima assistenza sono state invece calcolate dal momento dell’insorgenza dell’ictus.

I pazienti sono stati ulteriormente categorizzati come “complicati” se avevano subito emi craniectomia decompressiva oppure se interessati da eventi coronarici.

Per lo studio sono stati misurati i seguenti outcomes primari: la capacità di progressione della gamba secondo la scala di Brunnstrom; il punteggio di spasticità ai flessori del ginocchio, della caviglia e plantari secondo la scala MAS (Scala di Ashworth modificata); le settimane per raggiungere la condizione eretta con assistenza minima dopo l’ictus; il punteggio della Functional Independence Measure (FIM) per la ripresa della deambulazione ; la quantità di farmaci antispastici somministrati.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a riabilitazione standard per almeno 6 ore alla settimana.

I pazienti sottoposti anche a massaggio ayurvedico sono stati valutati all’inizio del trattamento da un Medico ayurvedico per determinare la loro costituzione prevalente (prakriti).

L’olio medicato è stato scelto secondo la prevalenza costituzionale ed è stato riscaldato e massaggiato con leggera pressione dal collo in giù da due massaggiatori contemporaneamente, dalla parte superiore degli arti fino al tronco e successivamente sugli arti inferiori; i trattamenti sono durati 30 minuti ed eseguiti su lettino in legno. Successivamente il paziente è stato esposto a bagno di vapore per 15 minuti.

Nei casi di prevalenza di Vata è stato impiegato Dhanwantharam taila, nei casi di prevalenza di Pitta è stato impiegato Pinda Taila, nei casi di prevalenza di Kapha è stato impiegato Karpasasthyadi Taila.

Nel gruppo sottoposto a massaggio ayurvedico in 10 soggetti prevaleva dosha Vatha, in 8 dosha Pitha e in 7 dosha Kapha.

Il trattamento è stato condotto in 5 oppure 10 sessione a seconda dei miglioramenti durante la terapia; i pazienti che precocemente sono riusciti a ritornare in posizione eretta (in piedi) sono stati sottoposti a 5 sessione di trattamento mentre gli altri hanno continuato il trattamento per 10 sessioni.

I risultati dello studio

Al termine dello studio nel gruppo trattato con massaggio ayurvedico, per gli arti inferiori, si è evidenziato un cambiamento netto nel punteggio della scala Brunnstrom tuttavia non significativo rispetto al gruppo di controllo (p=0, 47).

I valori della scala MAS sono risultati migliorati nel gruppo di trattamento con massaggio ayurvedico in modo statisticamente significativo (p <0, 001) rispetto al gruppo di controllo.

Il gruppo di pazienti trattato con massaggio ayurvedico, rispetto al gruppo di controllo, ha impiegato meno tempo per riuscire a rimanere in piedi con minima assistenza (p=0, 001).

Al momento della dimissione il punteggio FIM (Funtional Independence Measure) per la locomozione era migliore nel gruppo che aveva ricevuto il massaggio ayurvedico rispetto al gruppo di controllo (p = 0, 007).
Nello studio non sono stati rilevati outcome secondari.

Nel gruppo trattato con massaggio ayurvedico non sono stati osservati eventi avversi o effetti collaterali.

In senso generale i risultati dello studio indicano che i pazienti sottoposti a massaggio ayurvedico hanno avuto effetti riabilitativi globali più veloci rispetto al gruppo di controllo; una possibile spiegazione di quanto osservato dipenderebbe dall’influenza del massaggio ayurvedico o sulla modulazione positiva dell’attività degli interneuroni responsabili della spasticità o sul miglioramento del controllo volontario selettivo o insieme su entrambi i fattori.

Poiché la spasticità è causata da una alterata regolazione dell’iperattività del motoneurone (alfa) legata all’attività degli interneuroni è possibile che l’Abhyanga abbia modulato positivamente l’attività degli interneuroni contribuendo a migliori risultati nel gruppo di pazienti trattati anche con il massaggio ayurvedico.

Malgrado nello studio tra i due gruppi di pazienti non sia emersa nessuna differenza significativa nel punteggio della scala Brunnstrom i pazienti trattati con Abhyanga avevano punteggi della scala di Ashworth migliori e sono risultati meno bisognosi di farmaci antispastici.

La non significatività della differenza del punteggio della scala Brunnstrom tra i due gruppi potrebbe essere dovuta alla bassa dimensione del campione poiché alla dimissione in tutti i pazienti trattati con massaggio ayurvedico, rispetto al gruppo di controllo, è stata comunque osservata una più veloce capacità di camminare con minor necessità si sostegno facendo ipotizzare un maggior recupero dei controlli selettivi motori e della spasticità che, relativamente meglio controllata, ha richiesto un minor uso di farmaci.

I limiti dello studio non consentono conclusioni e affermazioni definitive sull’ipotesi di una ripresa “centrale” malgrado nello studio siano stati osservati miglioramenti nel gruppo trattato con massaggio ayurvedico.

Una ragionevole spiegazione della migliore risposta osservata nei pazienti trattati con massaggio ayurvedico sarebbe quella di un più veloce recupero delle funzioni volontarie del motoneurone che ostacolerebbero l’insorgenza della spasticità complessiva e facilitando in tal modo, altre aree del cervello, nel riapprendimento delle loro attività.

Da un punto di vista ayurvedico i componenti dell’olio sono stati assorbiti attraverso il corpo ed hanno esercitato la loro azione terapeutica ristabilendo l’omeostasi interna e promuovendo il recupero riabilitativo.

Dallo studio non sono emerse evidenti differenze di effetti tra i tre diversi dosha.

Nello studio il maggior numero dei trattamenti è stato condotto in prevalenza di Vata dosha aggravato, secondo Prakriti e secondo Samprapti ghataka (componenti della patologia) necessari per un trattamento ayurvedico completo. Per lo studio la determinazione di Prakriti è stata condotta secondo Ashtanga Hridaya e lo studio non aveva finalità di valutare differenze specifiche di effetti del trattamento per i diversi tipi di dosha o di doshaja.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a screening, esaminati e raggruppati dallo stesso medico ayurvedico mentre le misurazioni degli outcomes sono stati eseguiti dallo stesso ricercatore allopatico.

Lo studio rappresenta la prima pubblicazione che ha valutato in modo prospettico pazienti colpiti da ictus trattati anche con massaggio ayurvedico rispetto ad un gruppo di controllo trattato con riabilitazione allopatica standard.

Lo studio indica che in pazienti colpiti da ictus il massaggio ayurvedico è stato ben tollerato e ha reso più veloce il recupero della capacità di reggersi in piedi con miglioramenti della locomozione.

Riferimenti bibliografici

1.Ekker, Merel S., et al. “Epidemiology, aetiology, and management of ischaemic stroke in young adults.” The Lancet Neurology 17.9 (2018): 790-801.
2.Report: “L’IMPATTO DELL’ICTUS IN EUROPA”, , King’s College London per la Stroke Alliance for Europe (SAFE), 2017
3.Sibbritt D, Srithong K. Rehabilitation of stroke patients using traditional Thai massage, herbal treatments and physical therapies. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao 2012;10(7):743e50.
4.Pandian JD, Liu M, Misbach J, Venketasubramanian, Alternative therapies for stroke treatment in Asia, N. Int J Stroke 2011;6(6): 541e3.

5. Shahzad S Hasan et al. Factors Influencing Concomitant Use of Complementaryand Alternative Medicines with Warfarin. J Pharm Pract Res 2010; 40: 294-9.
6. Merrijoy Kelner et al. Complementary and Alternative Medicine: Challenge and Change.1sted. Great Britain: OPA (Overseas Publishers Association);2000.
7. Ronald Ross Watson. Complementary and Alternative Therapies and the Aging Population. An Evidence Based Approach. 1st ed. USA. Academic Press;2009.
8. Grant, Suzanne J., et al. “The use of complementary and alternative medicine by people with cardiovascular disease: a systematic review.” BMC public health 12.1 (2012): 299.
9. Jayraj Durai Pandian et al. Complementary and Alternative Medicine Treatments among Stroke Patients in India. Top Stroke Rehabilitation.2012; 19(5):389-394.
10. Ijeoma Okoronkwo et al. . Patterns of Complementary and Alternative Medicine Use, Perceive Benefits and Adverse Effects among Adult Uses in Enugu Urban, Southeast Nigeria. Evidence Based Complementary and Alternative Medicine.2014.
11. WHO. Traditional Medicine Strategy 2014-2023, Geneva, Switzerland: World Health Organization. (cited 18th August 2015)
12. Yang YJ, Cheng J. Effectiveness and safety of Chinese massage therapy (Tui Na) on post-stroke spasticity: a prospective multicenter randomized controlled trial. Clin Rehabil 2016;31(7):904e12.

13. Rodgers H, Price C. Stroke unit care, inpatient rehabilitation and early supported discharge. Clin Med (Lond) 2017;17(2):173e7.

14. Mayer NH, Esquenazi A. Muscle overactivity and movement dysfunction in the upper motoneuron syndrome. Phys Med Rehabilit Clin North Am 2003;14: 855e83 [viieviii].
15. Ward AB. A literature review of the pathophysiology and onset of post-stroke spasticity. Eur J Neurol 2012;19:21e7.
16. Wissel J, Schelosky LD, Scott J, Mueller J. Early development of spasticity following stroke: a prospective, observational trial. J Neurol 2010;257: 1067e72.
17. Sheean G. The pathophysiology of spasticity. Eur J Neurol 2002;9:3e9.
18. Binkofski F, Seitz RJ, Arnold S, Classen J, Freund HJ. Thalamic metabolism and corticospinal tract integrity determine motor recovery in stroke. Ann Neurol 1996;39:460e70.
19. Ivanhoe C, Reistetter T. Spasticity: the misunderstood part of the upper motor neuron syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:S3e9.
20. Pandyan A, Gregoric M, Barnes M. Spasticity: clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement. Disabil Rehabil 2005;27:2e6.
21. Marque P, Roques CF. Facilitation of transmission in heteronymous group II pathways in spastic hemiplegic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2001;70:36e42.

22. Yang YJ, Cheng J. Effectiveness and safety of Chinese massage therapy (Tui Na) on post-stroke spasticity: a prospective multicenter randomized controlled trial. Clin Rehabil 2016;31(7):904e12.
23. Sibbritt D, Srithong K. Rehabilitation of stroke patients using traditional Thai massage, herbal treatments and physical therapies. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao 2012;10(7):743e50.
24. Pandian JD, Liu M, Misbach J, Venketasubramanian N. Int J Stroke 2011;6(6): 541e3.
25. Patel J, Patel KB. A non-randomized observational clinical study on ayurvedic management of pakshaghata. J Biol Sci Opin 2015;3(5).
26. Sharma LK, Maheswar T. A clinical study on pakshaghata with a combination of ekanga veera ras, masha taila and shastikashali pinda sweda. J Ayurvedic Sci 2004;25(1).
27. Ediriweera RHSS, Perera MSS. Clinical study on the efficacy of chandra kalka with mahadalu anupanaya in the management of pakshaghata. Ayurveda 2011;32(1).
28. Sushma P, Sadanandam C. Evaluation of efficacy of shirovasthi in the management of pakshaghata: a pilot study. Int J Adv Res 2016;4(8).

29. Moorthy S. Sareerasthanam, the Ashtanga Hridaya, Varanasi. Oriental Publishers; 2004.